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早期小细胞肺癌:手术VS放化疗
作者:佚名 来源:医师报   日期:2012-03-28 09:53
本文摘要:近年来随着社会及公众对肿瘤早诊早治的重视,医学影像诊断技术的进步,SCLC的诊断治疗在分期方法和分期标准、综合治疗、脑预防照射以及重新评价手术的地位几个方面呈现出很大进展。

    肺癌是全球范围内最为常见的恶性肿瘤,小细胞肺癌(SCLC)是肺癌中的一个特殊病理类型,约占全部肺癌的15%~20%。SCLC预后差,局限期患者的总生存(OS)率为15~20个月,5年生存率为10%~13%;广泛期预后更差,OS率为7个月,5年生存率<5%。近年来随着社会及公众对肿瘤早诊早治的重视,医学影像诊断技术的进步,SCLC的诊断治疗在分期方法和分期标准、综合治疗、脑预防照射以及重新评价手术的地位几个方面呈现出很大进展。

    手术治疗生存优势凸显  

    作者:天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤科 天津市肺癌诊治中心 王长利 朱建权



天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤科 天津市肺癌诊治中心 王长利

    早期研究数据提示 手术获益不及化

    上世纪60~70年代,手术曾经作为各种类型肺癌的标准治疗手段,但很快发现SCLC的手术效果不好。Fox等纳入144例患者的前瞻性随机对照研究显示,手术组患者的总生存(OS:6.7个月 vs. 10个月)和2年生存率(4% vs. 10%)不如放疗组。该研究结果使放疗占据了很重要的位置,手术被摒弃。

    Lad等入组146例局限期5周期CAV化疗缓解者的前瞻性随机对照研究显示,诱导化疗后手术与放疗相比无生存优势(OS:15.4个月vs. 18.6个月;2年生存率:20% vs. 20%)。由此认为,对SCLC应行内科治疗——化疗。

    早期、局部晚期SCLC手术治疗均有生存获益。

    近年研究证据巩固手术治疗地位

    单纯化疗 在近几年关于局限期SCLC行单纯化疗的研究中,Lester等的研究显示单纯化疗的OS为14.2个月,2年生存率为24个月。Laak等的研究显示,OS为13.8个月,2年生存率为17.91个月。2007年Miller的研究显示,OS为10个月。

    化疗联合放疗 (1)放化疗序贯治疗:Hermes等纳入155例患者分析放化疗序贯治疗对局限期SCLC对生存影响的研究结果显示OS为18.8个月。(2)放疗的早期介入:Klautke等对多项研究的回顾性分析显示,早期加入放疗(开始于第2周期化疗前)可进一步改善局限期患者生存。(3)同步放化疗:多项研究显示OS为20个月左右。(4)诱导化疗后同步放化疗:两项前瞻性研究显示,OS为20多个月。

    综上,目前非手术治疗的生存状态为:局限期OS为15~20个月,2年生存20%~40%,5年生存10%~13%,因此非手术治疗疗效不尽如人意。

    SCLC生存是否可以更好?自TNM分期系统引入SCLC的治疗后,手术重新引起外科医生的关注。

    早期SCLC(T1~2N0)外科治疗 多项研究显示早期肺癌手术效果较好。Bischof等的研究显示Ⅰ~Ⅱ期患者外科治疗的OS达47个月,5年生存率达49%。Ogawa等的研究显示早期(Ⅰ期占75%)患者的OS达59.2个月,5年生存率达47%。

    手术与非手术治疗对预后影响 Schreiber等回顾分析了美国1988~2002年SEER注册数据库中的14 179例局限期SCLC患者,其中手术患者863例。结果显示,手术患者的OS(28个月vs. 13个月)、5年OS率(34.6% vs. 9.9%)优于非手术患者。亚组分析显示,在局部无淋巴结转移的患者中,手术治疗的OS(42个月vs. 15个月)、5年OS率(44.8% vs. 13.7%)均较非手术治疗者好;局部进展的患者中,手术治疗的OS(22个月vs. 12个月)、5年OS率(26.3% vs. 9.3%)也明显好于非手术治疗者。结果提示局限期(T1~2)/进展期(T3~4或N+)手术疗效均优于非手术。2011年ASCO会议报道的一项纳入8791例局限期SCLC患者的研究结果显示,手术治疗的总体OS(38.7 个月vs. 12.4个月)优于非手术治疗;Ⅰ期患者手术和非手术治疗的OS分别为45.9 个月和15.9个月,Ⅱ患者手术和非手术治疗的OS分别为39.4个月和13.7个月,Ⅲ期患者手术和非手术治疗的OS分别为21.8个月和11.5个月;手术+放化疗相比于放化疗的OS为30.9个月和14.7个月。结果提示手术组生存优于非手术组患者。

    外科治疗的最新回顾性研究 回顾分析天津市肿瘤医院2001~2007年接受手术治疗的141例小细胞肺癌患者,117例行肺叶切除+淋巴结清扫,7例行楔型切除+淋巴结清扫,17例行全肺切除+淋巴结清扫。结果显示总体5年生存率为33.9%。

    综合以上数据可见手术效果较好。早期(T1~2N0、T1N1)、局部晚期(T1~3N1~2)SCLC手术治疗均有生存获益,手术在SCLC治疗中的地位确切。

 

    放疗和化疗是经典   

    作者:中国医学科学院肿瘤医院放疗科 王绿化     中山大学附属肿瘤医院放疗科 陈明



中国医学科学院肿瘤医院放疗科 王绿化

    小细胞肺癌

    分期方法和分期标准的改变

    在SCLC分期中,临床上一直延用美国退伍军人医院的分期方法即VALSG分期,将SCLC分为局限期和广泛期。

    近年来,随着CT等影像学技术的进步,美国癌症联合委员会(AJCC)分期也逐渐得到应用,并进一步为治疗模式的选择和治疗效果的评价提供基础。根据AJCC的TNM分期方法,在初诊时大约10%的病例诊断为早期(Ⅰ、Ⅱ期)。

    化疗/放疗综合治疗是小细胞肺癌的基本模式

    在SCLC病例中,局限期占40%左右,大多数患者为广泛期。在上世纪80年代之前,化疗是SCLC的标准治疗方案,化疗在局限期SCLC中的有效率可达90%以上,但是缓解期短,75%~90%的病例胸内复发。以含铂类药物为基础的化疗联合放疗是局限期SCLC的标准治疗方案。放化疗联合的模式有同步放化疗、序贯放化疗以及交替放化疗是放疗与化疗联合的模式。目前的研究表明,同步放化疗优于序贯放化疗。

    胸部放疗(TRT)的加入是SCLC治疗史上的里程碑,上世纪90年代初期确定了其在局限期治疗中的地位,TRT使胸内失败率降低了30%~60%,3年生存率提高5.4%。对于TRT的时机,一项meta分析显示,早期同步放化疗与晚期同步放化疗的生存存在明显差异,但是对于化疗开始30天内完成放疗的早期同步放化疗能明显提高2年和5年生存率,但放射性食管炎、放射性肺炎以及血液学毒性发生率明显高于晚放疗组。

    在广泛期SCLC的治疗中,TRT对生存究竟有无益处,这方面的研究较少。Jeremic等的一项单中心临床试验显示,对于伴有远处脏器转移的广泛期SCLC化疗3周期后远处转移病灶完全缓解,原发病灶完全缓解或者部分缓解的患者随机分为同步放化疗组和单纯化疗组,TRT剂量为45 Gy/30 f/3 w,两组的中位生存时间分别为17个月和11个月,5年生存率为9.1%和3.7%。同时显示TRT能提高广泛期SCLC化疗后的局控率。中国医学科学院肿瘤医院2011年在《Cancer》杂志上发表的一项研究结果同样显示,TRT能降低广泛期SCLC局部失败的发生率,延长患者的总生存时间和无进展生存时间。

    PCI已被临床广泛接受

    选择性脑预防照射(PCI)能够降低SCLC的脑转移率在临床上已被证实。Pedersen等报道PCI组中枢神经系统复发率为6%,而对照组为22%。直到最近Arriagada的荟萃分析结果报道之前,PCI对生存率的作用一直存在争议。该荟萃分析结果显示,SCLC完全缓解病例PCI能够提高生存率和无病生存率。PCI组3年生存率提高了5.4%(20.7% vs. 15.3%)。同时,大样本随机对照临床研究显示,对化疗有效的广泛期病例,PCI同样可降低脑转移发生率,提高生存率。

    重新评价手术在小细胞肺癌治疗中的作用

    近年来,随着TNM分期的应用,手术在SCLC中的作用得到进一步评价。根据美国NCCN中提出的SCLC治疗指南,对手术的适应证限制较为严格。仅对临床分期T1~2N0的病变,对纵隔进行分期检查(纵隔镜或PET/CT)阴性的病例选择肺叶切除和纵隔淋巴结清扫或取样手术,根据术后病理分期选择术后化疗或化放疗。

    中国医学科学院肿瘤医院回顾分析临床早期(Ⅰ、Ⅱ期)SCLC治疗模式对预后的影响,其中96例患者接受了手术+术后辅助化疗±放疗,46例患者接受了化疗联合胸部放疗。结果显示,Ⅰ期患者中,以手术治疗为主的治疗模式优于非手术治疗(5年生存率分别为60.5%和30.7%,P=0.050),但是Ⅱ期患者中,手术治疗未显示出优势。

    总之,对于早期SCLC的治疗,尚缺乏较高类别的证据来比较手术联合辅助化疗与化疗联合放疗这两种治疗模式的疗效,需要进一步的前瞻性临床研究来评价这两种治疗模式在早期SCLC中的作用。

(责任编辑:董明满)
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