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黄峻:慢性心衰诊断和治疗的新观念
作者:黄峻 来源:南京医科大学第一附属医院   日期:2012-08-23 10:20
本文摘要:如何评价慢性心衰治疗的效果?通常根据的是临床状况有无改善如症状、体征、NYHA分级、6分钟步行试验、超声心动图上心室的大小、LVEF等。尽管心衰症状的严重程度和生存率之间存在清楚的关联,但与左心室功能状况的相关性不强。即便症状轻微的患者,其因心衰住院和死亡的绝对风险仍可很高。而且,症状可以迅速发生改变。症状轻微者由于出现心律失常可突然发生静息呼吸困难。反之,急性心衰伴肺水肿患者应用利尿剂后症状可迅速缓解。显然单纯作临床评估,并不准确和可靠。

    1 醛固酮拮抗剂用于心功能NYHAⅡ级心衰患者
    传统上此类药可用于标准和优化治疗后心功能Ⅲ-Ⅳ级患者。最近研究则证实心功能Ⅱ级患者亦可受益,应予推荐使用。
    EMPHASIS-HF试验证实,该药可使NYHAⅠ-Ⅱ患者主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院)显着降低。对该研究高危亚组包括年龄≥75岁、2型糖尿病、LVEF<30%、估计肾小球滤过率(eGFR) <60ml/min/1.73m2、收缩压<123mmHg等5个亚组人群的分析结果表明,主要复合终点依普利酮组均显着降低,此种获益持续至出院后6个月。严重高钾血症(>6.0mmol/L)、因高血钾而停药或住院,以及肾功能恶化的发生率未见显着增加,提示在这些心功能NYHAⅡ级人群中长期应用依普利酮不仅有益,也是安全的。
    2 伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的地位
    在SHIFT试验后,又颁布了 SHIFT心脏重构亚组分析和SHIFT生活质量亚组分析。这两项新的研究提示伊伐布雷定长期应用可以使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。由于β阻滞剂对心衰患者生活质量改善不显着,ACEI/ARB仅具轻度改善作用,伊伐布雷定显着改善生活质量的效果倍受关注。目前,伊伐布雷定已公认在慢性心衰治疗中可以成为新增加的一类有效药物,在基本治疗方案中亦可占一席之地。适用于不能应用β阻滞剂,或应用后不能达到目标剂量或最大耐受剂量,且心率偏快的患者。
    3 CRT用于治疗心功能NYHAⅡ级心衰患者
    传统上CRT适用于心功能Ⅲ-Ⅳ级患者。新的研究 (REVERSE、MADIT-CRT和RAFT试验)证实CRT也适用于轻度(NYHAⅡ级)心衰患者。荟萃分析(包括5项临床试验)发现,CRT组全因死亡率在NYHAⅡ患者中显着降低19%(Ⅰ级患者未降低),提示CRT可能对症状轻微或无症状(NYHAⅠ-Ⅱ)心衰患者亦有益。现在,此种最主要的器械治疗方法已公认既可改善预后,又能提高生活质量,还可逆转心肌重构和预防心衰的进展。
    不过心功能Ⅱ级患者应用CRT之前应对患者作严格评估。CRT适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低,预期生存期>1年患者,且伴 LBBB(Ⅰ,A),或不伴LBBB,但QRS≥150ms。而且,此处所说的心功能Ⅱ级,是指经过标准和优化的抗心衰治疗(≥3个月)之后,而非初诊或初始治疗时的心功能状态。
    4 ACEI或ARB应用的剂量
    一般要求慢性心衰治疗中ACEI/ABB须用到目标剂量。晚近的HEEAL研究结果证实氯沙坦大剂量(150 mg/d)较小剂量(50 mg/d)显着降低复合主要终点(死亡和因心衰住院)的发生率,提示ARB宜用大剂量。心衰基本机制是心肌重构,后者又主要由于RAAS过度兴奋。大剂量ACEI/ARB有助于充分阻断RAAS,延缓或阻断心衰的进展。不过,在临床中大剂量原则受到挑战。随剂量增加,不良反应(如血压降低,血钾和血肌酐水平升高)显着增加,还可能导致肾功能损害。在部分患者中大剂量不易达到, 病情较重者则更难耐受。故在实际应用中,我们在坚持大剂量原则下,根据具体情况,ACEI或ARB可仅用至小或中等剂量,如患者血压不低且稳定,递增速度可快一点(每1-2周增加一次剂量,或更快),这是与β阻滞剂应用方法不一样的。
    5 舒张性心衰的处理
    舒张性心衰的诊断:(1)典型的心衰症状,(2)典型的心衰体征,(3)LVEF 正常或仅轻度降低(≥45%),且左心室未扩大,(4)存在相关的结构性心脏病 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。这一诊断标准中增加了第4条内容,即存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大),具有更强的实用性,而淡化了超声心动图上舒张性心功能障碍的条件。
    舒张性心衰的治疗:尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。处理要点为:(1)应用利尿剂消除液体滞留,(2)积极控制血压(<130/80mmHg),(3) 基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血,(4)伴房颤者须控制心室率,除β受体阻滞剂和地高辛外,亦可考虑应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
    6 BNP/NT-proBNP指导慢性心衰的治疗
    如何评价慢性心衰治疗的效果?通常根据的是临床状况有无改善如症状、体征、NYHA分级、6分钟步行试验、超声心动图上心室的大小、LVEF等。尽管心衰症状的严重程度和生存率之间存在清楚的关联,但与左心室功能状况的相关性不强。即便症状轻微的患者,其因心衰住院和死亡的绝对风险仍可很高。而且,症状可以迅速发生改变。症状轻微者由于出现心律失常可突然发生静息呼吸困难。反之,急性心衰伴肺水肿患者应用利尿剂后症状可迅速缓解。显然单纯作临床评估,并不准确和可靠。
    是否可采用BNP/NT-proBNP动态检测耒指导慢性心衰的治疗?这是近几年一直争议的话题。临床试验结果并不一致,例如TIMI-CHF试验结果是中性的。晚近报告的一项荟萃分析,包括20项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率作为观察终点的RCT试验。结果显示,动态监测BNP/NT-proBNP对心衰治疗有益,全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低;抗心衰药物(ACEI、β阻滞剂等)达到的剂量也较大。
    因此,我们可考虑在临床评估同时,也采用动态评估BNP/NT-proBNP的方法,两者兼用可以更好指导慢性心衰的治疗。治疗后的BNP/NT-proBNP值应较治疗前的基础水平降低至少30%-40%。
    7 决萘达隆不能用于心衰患者
    研究表明,该药对房颤复律的效果大体与胺碘酮相当,但有诱发和加重心衰的风险。晚近 ANDROMEDA试验等提示,该药会显着增加中重度心衰伴房颤患者的病死率,还可能使血肌酐水平显着升高。显然,伴心衰或心功能低下者不宜使用决萘达隆。

(责任编辑:娘娘)
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