2010年8月11日,医学权威杂志《柳叶刀》刊登的一篇论文称:研究者已经发现一种“超级细菌”,它可以让致病细菌变得无比强大,而除了替加环素、万古霉素和粘菌素以外抵御几乎所有抗生素。目前,这种“超级病菌”已经在日本、印度、孟加拉国、英国、美国、荷兰发现,并不断爆出死亡病例,全球蔓延的可能性也在加大。
    细菌耐药性已成为21世纪全球关注的热点,它对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病。然而,随着耐药性细菌队伍的不断壮大,给人们不断敲响抗生素滥用的警钟。世卫组织早在今年5月就曾对合理使用抗生素药物发出警告指出,全球有50%以上的药物售卖和使用是错误甚至非法的,利益的驱动成为全球抗生素用药量大增的主要因素,同时也正是由于抗生素的滥用给了“超级细菌”。
    有调查显示,我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。为了防止滥用抗生素,我国卫生部早在2004年便已经出台了严格的抗生素药品使用规范。根据此用药规范,百姓必须持有医生的处方才能买抗菌药,这在一定程度上抑制了国内抗生素滥用现象。但由于普通民众在基本医疗知识上的匮乏以及对于抗生素药物了解过少,抗生素药物的滥用现象并没有得到根本上的改变。而“超级细菌”的突然出现,再一次令抗生素药物滥用问题突显。一些专家甚至认为,一旦真正意义上的“超级细菌”爆发,中国将有可能成为重灾区。这场“超级细菌”风波对我们发出了及时而严厉的警告,改变滥用抗生素的状况刻不容缓。古人云,祸起萧墙。我们在反思超级细菌传播的同时是否也应该直视当前医药卫生体制中不合理的制度,进而从源头上杜绝其继续蔓延的土壤。
    一名曾在巴基斯坦出车祸并在那里接受短暂治疗的比利时男子的死亡引爆了“超级细菌”在全球的蔓延,美国媒体9月13日报道,美方近日在国内三个州发现感染了新型“超级病菌”的患者,其体内变异了的“超级病菌”几乎对所有抗生素都“刀枪不入”。这种变种基因细菌目前已经传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家,目前全球已有170人被感染“超级细菌”NDM-1。
    英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志《针刺》上的文章指出,这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1,简称NDM-1),这种细菌含有一种罕见酶,它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性,人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强,传播速度快且容易出现基因突变,在现在滥用抗生素的情况下,是非常危险的一种超级细菌。
    中国药学会药物临床评价研究专业委员会主任委员、解放军总医院药物临床试验机构副主任王睿教授说,“超级细菌”如果在医院内传播,重症监护病房、肾脏科病房、烧伤科病房、新生儿病房等为高危病区。一旦感染“超级细菌”,患者病死率很高。
可能催生“超超级”细菌
    染上NDM-1超级细菌就没救了吗?《柳叶刀》杂志网络版上的论文称,替加环素、黏菌素和万古霉素这三种抗生素仍对NDM-1有效。
    万古霉素和前面说过的“碳青霉烯”类似,也被医生看成“最后防线”。它的药力很强,同时毒性也很大,对肾和耳朵有很大的毒性,所以在其他抗生素对病菌无效时才会被使用。但近年来万古霉素也遭到滥用,已经出现了可抵抗万古霉素的细菌,如耐万古霉素肠球菌(VRE)。VRE早在1987年就被分离出来了,地点是英国伦敦。随后,纽约发现北美第一例VRE感染,再后来VRE感染迅速波及世界各地。VRE也被称为“超级细菌”。此外,“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”(MRSA)也是著名的“超级细菌”。
    那么,有没有可能这些细菌的抗药性结合在一起,成为一种对现有药物完全“万枪不入”的超超级细菌呢?《柳叶刀》网络版上的文章认为,有这个可能!
    细菌有个非常“邪恶”的能力,它们可以不通过交配就能交换基因。细菌是单细胞原核生物,没有细胞核,细菌的遗传物质大部分存在于染色体中,小部分存在于质粒中。质粒是染色体外的另一种遗传因子,但并非细菌生存和繁殖所必需的。它们可以在菌株间、菌种间传递基因。这样一种“穿过种与种之间屏障的通道”使基因的稳定性发生了变化。抗药基因可以通过质粒进行传递。
    细菌就这样在人体内传递着抗药基因,医院是一个“大培养皿”,存在着各种细菌,完全有可能通过细菌之间的质粒交换,产生出一种既能抗碳青霉烯,又能抗万古霉素的超超级细菌。
    那么,现在正在研制的新药对NDM-1超级细菌有效吗?据英国媒体报道,现在正在研制的新药大多针对“革兰氏阳性菌”的新药,但NDM-1超级细菌属于革兰氏阴性菌,对这些新药没有用。什么叫“革兰氏阴/阳性”呢?原来,通过丹麦人革兰(Hans Christian Gram)发明的染色法,能够把细菌分为两大类。凡能被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌;红色的则称革兰氏阴性菌。
    大多数“球”形的细菌都是革兰氏阳性的,“杆”状的都是革兰氏阴性的。前面提到的VRE和MRSA都是球菌,所以制药厂对革兰氏阳性的病菌特别照顾。但这回发现的NDM-1细菌却是杆状的,所以未来能够制住NDM-1的新药还真是不多。据英国《每日邮报》报道,现在只有两种在研新药针对的是革兰氏阴性菌。

日本教授拍摄到“超级细菌”照片(共同社)
    正常人体内有许多共生菌群,抗生素特别是广谱抗生素的不合理应用,打破了其平衡。每一种抗生素投入使用,没有被杀灭的细菌会迅速产生对这一抗生素的抗体,成为耐药菌。20年前,抗菌药环丙沙星开始在临床上应用时,副作用小、治疗效果好,但现在环丙沙星对60%以上的病人失去作用;二战中,几十到一百单位的青霉素就可以发挥作用,现在相同病情,几百万单位的青霉素也没有效果。
乱象 药店大开绿灯
    国家食品药品监督管理局2003年发文要求,自2004年7月起,所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售处方药。但很多消费者经常自己随意“开方”使用抗生素,在药店不用处方也能轻易买到,一些药店打着“坐堂医”的招牌,变违规为合规。
根源 卖者趋利买者盲目
    曾任北京市一家连锁药店分店店长的张先生指出:“药店敢于置国家禁令于不顾,更多是出于利益驱动。由于抗生素类药物利润一般较高,因此药店更乐于销售抗生素类药品。如果完全规范了处方药买卖,药店开出的抗生素可能会减少80%以上,药店利润可能降低20%之多!”
    一些医生表示,部分患者对抗生素的依赖心理也是导致抗生素被滥用的原因之一。医学界流传这样的俗语:患者偏好“三素一汤”,即抗生素、激素、维生素和打点滴。
监管 部门整顿效果有限
    对于目前抗生素市场流通方面存在的问题,药监部门开展的清理整顿效果有限。现在许多医院都建有抗生素管理机构,医生滥用抗生素会面临惩处,但在开展具体调查工作时却常常面临困境。
对策 强化惩治处罚力度
    当前我国医疗机构补偿机制尚不健全,以药养医体制弊端依然存在。医院对药品收入过度依赖,往往给患者开具价格较高的抗生素药品。建议健全抗生素使用和管理体系,强化药物监管;健全医疗机构补偿机制,切断医生和药商的利益链,从制度上根治抗生素滥用问题;加强对终端销售渠道的监管,严格执行处方药和非处方药的管理制度,加大惩治力度。
愿景——买枪难,买抗生素更难
    医学界流行这样一句话:在美国买枪容易,买抗生素很难。美国对抗菌药物控制很严格,定期考核医生的抗菌药知识,不及格者将停止其处方权。而中国正好相反。
    世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30%,欧美发达国家的使用率仅为22%-25%,但我国住院患者的抗生素使用率高达80%。其中广谱抗生素和联合使用的占到58%,且半数以上为多种抗生素合用,预防性用药占抗生素使用的1/3,术后预防性用药高达93.4%,门诊感冒患者约有75%使用抗生素,外科手术则高达95%。
    据调查,中国真正需要使用抗生素的病人不到20%,80%以上属于滥用抗生素。凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素,都属于抗生素滥用。这其中既有医生用药习惯问题,也有医学知识普及不够的原因。一些医生和患者迷信抗生素,将其视为万能药。甚至很多患者认为,不给用抗生素就不算治疗。北京协和医院感染科主任医师冯小军接受《北京日报》采访时说,其实在欧美国家,即使你发烧到39℃,大夫也不会轻易使用抗生素。这和医生、患者对抗生素的科学认识水平有关。
实时监控耐药菌
    卫生部已在全国建立耐药细菌监控网络,要求各省市至少应设一家监测医院,发现“超级细菌”要12小时内报告,并组织临床、感染、微生物检验医学等领域的专家研究应对措施。
    北京今年内也将建立耐药菌监测网络,条件成熟的三级医院、二级医院先纳入监测网络,未来将覆盖包括社区在内的所有医疗机构。在监测网络运行初级阶段,各医院每3个月上报一次监测数据,今后,将力争达到实时上报,指导医生临床合理使用抗生素。
点评处方规范用药
    9月7日,北京市医疗机构药事管理专家委员会成立,同时成立了抗菌药物使用管理、细菌耐药监测、临床合理用药监测、基本药物临床使用、处方点评组等。处方点评组将对北京医疗机构的用药情况和趋势进行监测,这也是北京首次建立合理用药的预警监测机制。处方点评组将每月随机收集全市二三级医院的100张处方,对门诊处方中的注射剂、抗菌药物、每张处方金额及开药例数等多项内容进行评估。
提高新药临床研究
    中国药理学会化疗药理专业委员会委员赵明说,新药临床研究是新药研发成功与否的主要环节。现在急需解决的矛盾是,很多专家医术高超,但创新药的临床试验理念、创新方法等和其临床治疗无法等同。这与很多因素有关:
    一是我国抗菌药的研究理念、标准与国外不接轨。比如目前医生们使用的《抗菌药物临床试验技术指导原则》还是1988年颁布的第一版,20年未修改过。
    二是我国较长时间以来,一直以仿制国外已上市产品为主,基本无新抗菌药物研发。现在虽然国家已经投入很大经费开展了重大新药的创制研究,但在临床试验的设计和实施方面,与国际标准相比还有较大差距。
    三是医学生基础教育跟不上。以前医学生在基础教育阶段没有药物研发相关课程,现在虽然有设置,但很少;而药学院的学生,又对临床比较陌生。
防控院内感染
    很多专家表示,防控院内感染是应对“超级细菌”最重要的措施。医生不仅要做到不滥用抗菌药物,还要严格执行消毒隔离措施,正规无菌操作。一旦发现耐药细菌感染病人,要及时隔离,以免细菌在医院内传播。
普及抗生素使用知识
    中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一,应普及抗生素使用知识,让大众明白:使用这类药一定要遵医嘱,不可擅自决定。